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人工全髋关节置换治疗股骨头坏死 |
| 时间：2014-1-6 20:26:11 来源： 点击：1533 |
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【关键词】 股骨头坏死；人工全髋关节；置换；
［摘要］ 目的 分析及评价应用人工全髋关节置换治疗股骨头坏死的方法及疗效。方法 对42例（侧）股骨头坏死患者应用人工全髋关节置换治疗。术前做好全面检查，排除手术禁忌证等术前准备。手术采取硬膜外麻醉或全麻，外侧或前外侧切口，患者平卧，患侧臀部垫高。术后复片满意，护理稳妥，适时进行功能锻炼。结果 34例获得随访，随访时间3~18个月，平均9个月，无一例因手术并发症死亡，切口一级愈合，无感染病例，髋关节功能满意。结论 应用人工全髋关节置换是治疗三期和四期股骨头坏死的有效手段。
［关键词］ 股骨头坏死；人工全髋关节；置换；
股骨头坏死可发生各个年龄段，以成人后为主。随着社会的发展，人们的活动交往增加，易发因素增多，导致股骨头坏死的发生率逐渐上升，虽然治疗方法较多，但对于三期及四期的股骨头坏死，因其已经严重影响了患者的生活质量，并极易出现多种早晚期并发症，甚至危及生命，因此一直是骨科医师处理难题。1999年-2009年我科采用人工全髋关节置换术治疗股骨头坏死42例（侧），取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 42例中，男24例，女18例，年龄48~62岁，平均55岁，坏死原因创伤后18例，长期应用糖皮质激素14例（含双侧4例），显著的长期饮酒史患者4例（含双侧2例）。左侧24例，右侧18例，来诊最长者为确诊8个月之内。合并症：高血压12例，糖尿病8例，类风湿关节炎等14例，陈旧性脑卒中患者6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术前准备 对入院患系统面检查，无禁忌证者一周内安排手术。检查后暂不适合手术者，积极纠正治疗，均在2-3周内符合手术要求，进行手术。
1.2.2 手术方法
麻醉
36例连续硬膜外麻醉，6例类风湿病人因穿刺失败采用全麻。
手术步骤
1）.体位 外侧或前外侧切口，患者平卧，患侧臀部垫高。
2）.切口与显露 切口选择外侧或前外侧切口，显露髋关节。
3）.切除关节囊，脱位髋关节 显露髋关节囊后，分离关节囊外的粘连，充分显露其前方，上方及下方，上至髋臼周边，下至大转子基底，切除关节囊及滑膜。将髋关节外旋、内收，使股骨头脱位，切除髋后方残留的关节囊和滑膜。如髋关节强直，应先凿断股骨颈，然后用髋臼凿取出股骨头。脱位后应结合术前畸形仔细检查软组织挛缩情况，并于松解，直至髋的各方向活动无阻碍为止。
4）.切除股骨头，修整股骨颈，扩大髓腔。用干纱布塞紧髓腔止血，暂勿置入假体，以免影响髋臼的处理。
5）.清理髋臼 在髋关节周围软组织中有坐骨神经，股动、静脉和股神经，为避免损伤，应用带尖或带齿拉勾，尖齿勾在髋臼缘外的骨上后，向外倾斜拉开周围软组织，可避免滑脱，并可满意显露髋臼。切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面。如果骨质很硬，可用圆凿切除一层软骨下骨；如髋臼缘有过多骨赘，应予适当切除；如头臼融合，应先用平凿在头臼间刻痕，再用髋臼凿将头部凿除，形成一个假臼。用与人工髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼，直至能完全容纳人工髋臼后，再适当扩大，因人工髋臼缘最多不能超出原臼缘0.5cm，还必须留出充填骨水泥的空间。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，前倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；由于臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松病人尤需注意。然后在髂、耻、坐骨上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以强化骨水泥的粘固强度。最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，必要时可用电凝、双氧水或止血纤维止血，然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。
6）.安放人工髋臼 术者换手套，待助手混合骨水泥到不粘手套时，即用手指将骨水泥均匀充填到干燥的髋臼内，3个强化孔也必须注意充满。然后把人工髋臼压放在髋臼床的粘固剂上，一般多将臼帽先下斜贴紧臼的后下缘，然后迅速用髋臼调位加压器向前上方挤压使之与臼床紧密均匀贴附，并利用调位器的二臂，根据体位调正和保持人工髋臼于外倾45°和前倾10°～15°位；同时，将人工髋臼周围溢出的粘固剂刮除，但不能损坏骨与臼帽间的骨水泥。维持加压直至粘固剂固化后，才可去掉调位加压器。如在骨水泥开始硬化后，移动臼帽的位置，势必将骨水泥从骨或臼帽上拉开而松脱，必须避免。如果发现臼帽安放位置不当，则应果断地在骨水泥尚未完全固化前取出帽与骨水泥，重新安放。冲洗干净后，再重复上述步骤，用加压器挤压人工髋臼。如有血色液体自骨水泥与骨或臼帽间溢出，说明固定不会好，也应取出重新安放。如果固定牢靠，即可检查并清除骨赘、多余骨水泥及散在软组织中的骨片等。
7）.人工股骨头置换 测量取出股骨头的直径大小，备选人工假体。距小粗隆上方1.5 cm水平行股骨颈截骨，扩大髓腔，置入终止器，冲洗髓腔，置骨水泥，假体柄和股骨头。将髋臼及股骨头整复对合。
8）.缝合 用1∶1000新洁尔灭液冲洗、浸泡5分钟后，用生理盐水冲洗伤口。彻底止血，人工关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后分层缝合伤口，加压包扎。
1.2.3 术后处理 患肢外展中立位，穿矫正鞋。应用抗生素及支持疗法。48小时后当引流液少于5毫升时拔引流管。术后第2天行股四头肌功能锻炼，2周拆线后扶拐下床活动，部分负重。
2 结果
本组42例中， 34例获得随访，随访时间3~18个月，平均9个月，无一例因手术并发症死亡，切口一级愈合，无感染病例， 无一例手术并发症死亡；手术时间70至120分钟，平均手术时间95分钟；术中出血200-700毫升l，平均450毫升；伤口均一期愈合，无一例感染；住院时间18-22天，平均20天；髋关节无一例畸形，基本恢复髋关节功能。
3 讨论
3.1 治疗原则
股骨头坏死乃世界所公认的医学顽症，且致残率几乎为 100%。随着生活节奏的加快，骨坏死的发生率逐年升高，如激素（包括食品与药物激素）、外伤、饮酒、风湿、骨质疏松、骨关节 病、高血脂等均会导致股骨头缺血性坏死。
股骨头坏死症状分期
I期（超微结构变异期）：X光片显示股骨头的承载系统中的骨小梁结构排列紊乱、断裂，出现股骨头边缘毛糙，临床上伴有或不伴有局限性轻微疼痛。
II期（有感期）：X光片显示股骨头内部会出现小的囊变影，囊变区周围的环区密度不均。骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊。也可出现细小的塌陷，塌陷面积可在10-30%临床伴有疼痛明显、活动轻微受限等。
III期（坏死期）X光片显示股骨头形态改变，可出现边缘不完整、虫蚀状或扁平等形状，骨小梁部分结构消失，骨密度很不均匀，髋臼及股骨头间隙增宽或变窄，也可有骨赘骨的形成，临床表现疼痛、间歇性的跛行、关节活动受限、患肢有不同程度的缩短等。
IV期（致残期）股骨头的形态、结构明显改变，出现大面积不规则塌陷或变平，骨小梁结构变异。髋臼与股骨头间隙消失等。临床表现为疼痛、功能障碍、僵直不能行走，出现脱位或半脱位，牵涉膝关节功能活动受限。
其主要临床症状表现为：
（1）疼痛：疼痛部位可在髋关节周围，大腿内侧、前侧、外侧或膝部，开始为隐痛、钝痛、间歇痛，特别是活动多了疼痛加重，休息可缓解或减轻，也有呈持续性疼痛的。到晚期，行走 活动后加重，动则即痛，静则痛止。
（2）跛行：导致跛行的原因有疼痛，髋关节功能受限。疼痛跛行的特点是患肢不敢负重踩地，患侧足刚一踏地便立即抬起，即健足落地重而时间长，患足落地轻而时间短，功能受限。跛 行的特点除疼痛、患肢短缩外，最主要的表现是患髋内收，患侧膝关节紧紧向健侧靠拢，甚至两膝之间相互磨擦。
（3）髋关节功能障碍，主要表现为：外展、内收前屈后伸困难、下蹲困难，不敢盘腿，关节僵硬，抬腿不灵活。
（4）患肢短缩，肌肉萎缩。
股骨头坏死越来越成为现代社会中的一种骨科常见疾病，可以由多种原因所致［1］，治疗方法虽多，可以部分缓解疼痛等不适，及恢复部分功能，早期患者也有部分获得痊愈，但也有相当比例的患者因病情的发展而逐渐发展而恶化，，当患者处于股骨头坏死的中晚期时，由于传统观念的束缚，患者还在幻想着采用非手术疗法从而遭受更多的痛苦，因此针对此类患者，原则上采用积极的手术治疗，目前手术的技术性来看比较成熟，难度不大，手术治疗还相对较安全的。
3.2 治疗方法的选择
目前，国内外均无治疗该病的特效方法，不论在国内和国外都有相当多的研究部门对骨坏死这一顽症进行了研究、攻关，中医有活血化瘀的疗法，西医方面有钻孔减压、带血管蒂的活骨移植，股骨头置换等方法［2］，诚然，治疗方法选择应视具体情况而定，一种方法治疗所有的股骨头坏死是不现实的，本文也在强调，当患者处于中晚期也就是三，四期的时候，应用人工全髋关节置换术治不失为是一种非常好的方法，本文所述也证实了这一点。
3.3 人工全髋关节置换术治疗该类型骨折优点
应用人工全髋关节置换术治疗中晚期股骨头坏死在于能彻底改善关节活动及早期恢复负重功能，改善生活质量，减少患者的痛苦，从而改善病员整体状态，提高抗病能力，促进身体其他病变的恢复。
总之，人工全款关机置换术是治疗股骨头坏死的有效方法，在应用中同时也应该注意病例的选择，做好患者术前评估以及并发症处理和防治［3］。
［参考文献］
1 庞先俊，同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折5例报告，骨与关节损伤杂志1995,3,179.
2王坤正，王春生，党晓谦等，吻合血管腓骨移植治疗成人股骨头缺血性坏死的临床观察，中华骨科杂志，1997,10,611
3 严建军，杨建，许金峰，人工股骨头置换术后骨质疏松病因分析，骨与关节损伤杂志，1996.1,27. |
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