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PICC置管的护理 |
| 时间：2013-9-25 12:10:45 来源： 点击：1431 |
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[摘要] PICC 是一种经外周静脉插至上腔静脉的导管。利用PICC可以将药物输液注在血流量大、流速快的中心静脉中，避免患者因长期输液或输注高渗性、有刺激性药物对血管的损害，减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦，同时显著提高患者的生活质量。现将护理要点总结如下。
[关键词] PICC；置管术；护理
经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的留置时间长(最长可达1年)、操作简单、操作危险性低，临床广泛应用于中长期(5天～1年)需要静脉输液的患者[1]，尤其对于需要反复多次进行静脉化疗长期输液的肿瘤患者，PICC置管是安全、可靠的选择[1]。但也会出现一些并发症，既增加了患者的痛苦，又可能影响治疗效果。我科自2007年起共行PICC置管术68例，取得较好效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组 40 例，置管的目的：因需要进行肿瘤化疗者38例，需要输注静脉营养者1例，外周静脉条件差但需要长期输液者1例。
1.2 定位参考标准 T5～T7为PICC置管适宜位置。T4相当于胸锁关节位置，T5相当于上腔静脉上段，T6～T7相当于上腔静脉中下段,T8以下为进入心房。
1.3 导管的选择 我院均采用美国巴德PICC。它的材料为硅胶，质柔软，与人体的亲和性好，对血管刺激小。巴德的PICC为三向瓣膜式导管，型号为3～6 Fr，直径为0.3～0.6 mm，导管直径大小与液体流速成正相关。
1.4 静脉的选择 PICC是从周围静脉置入的，一般选择肘部的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。
1.5置管的护理
1.5.1 置管前的护理
置管前，操作护士要向患者或家属讲明置管的重要性，可能发生的情况以及在操作过程中需患者配合的要点，取得患者和家属的理解和支持，并与其签定穿刺同意书。了解患者的凝血功能及血小板的数值；仔细测量置管长度。
1.5.2 置管的体位和方法
向患者做好解释工作，取得患者的签字同意后让患者取平卧位，穿刺侧上肢外展90°，测量长度:自穿刺点至右胸锁关节再向下至第二肋间；建立无菌区，以穿刺点为中心，三遍酒精，三遍PVP-碘常规消毒，待干；静脉穿刺，送导管至肩部位置时嘱患者头转向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，防止导管误入颈内静脉，送导管至预定长度撤外套管和导丝，体外留置5 cm,尾翼锁定，抽回血，脉压冲管，接肝素帽，贴膜固定，常规摄X线片定位。记录 穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。
1.5.3 置管后的护理
在穿刺点处放置一块约2cm×2cm大小的纱布再加以透明贴膜，这样一方面可以起到加压止血的作用，另一方面利于观察出血情况。一般情况下24h更换贴膜，以后每周更换一次，如有出血、污染、潮湿应随时更换。更换时注意要自下而上的去除贴膜，不要用手触动贴膜覆盖区内的皮肤，严格无菌操作。严密观察穿刺点有无出血、肿胀，触摸穿刺点有无疼痛、硬结。如有疼痛、硬结发生，可用喜辽妥涂抹效果较好。如出血量较少直接更换贴膜即可，出血量较大时可在贴膜外用弹力绷带加压包扎或在穿刺点放置凝胶海绵止血。每日观察导管的刻度并记录，查看导管有无打折。如导管有部分脱出，可采用局部固定，切不可将脱出导管在送入血管中，以防感染。每次输液时观察输液速度，如滴速不畅，可能有管道堵塞现象。根据导管长度可注入（5000u/ml）的尿激酶0.5ml，20min后进行回抽。并于每日输完液后用20ml生理盐水正压封管。
2 PICC并发症的预防和处理
2.1 导管堵塞
2.1.1 原因 ①导管被夹闭；②导管打折；③不正确、不充分的冲管和封管方法；④输入过高浓度的液体。
2.1.2 预防 置管成功后立即用肝素钠稀释液(25U/m1)冲管，每次输液结束后，用肝素钠稀释液10ml行脉冲式推注冲管，肝素帽正压封管。如系脂肪乳剂引起的阻塞，可选择75%的乙醇[2] 。输注血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管。未输液时每1～3天封管1次，保持PICC导管的顺畅，避免扭曲、打折。
2.1.3 处理方法 嘱病人活动一下，检查体位改变是否会影响到输液。观察导管体外部分是否有折叠、扭曲。使用尿激酶清除堵塞，操作如下：去除肝素帽，换上预冲好的三通，三通一直臂输溶液（5 000 u/ml），另一直臂接尿激酶，侧臂接20 ml空注射器。先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3～5 ml，然后迅速使三通两直臂通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入管内约0.5 ml。15 min后回抽将导管中的药物和溶解掉的血液回抽。用20 ml生理盐水，以脉冲方式彻底冲洗导管。可重复几次确保通畅。行线胸片造影检查，确认导管的位置[3]。
2 .2 穿刺点渗血、水肿
2.2.1 原因 ①穿刺针过粗；②病人凝血功能异常；③穿刺部位过度活动。
2.2.2 预防 根据血管情况选择合适的穿刺针。置管前常规检查凝血功能。术后局部压迫止血15～30min，24小时内适当限制臂部活动[4]。如有凝血功能障碍者，局部压迫止血时间可适当延长。
2.2.3 处理方法 给予局部喷洒云南白药及凝血酶，并用无菌纱布加压包扎。
2.3血栓形成
2.3.1 血栓形成的原因有3个方面：（1）血液的高凝状态；（2）静脉内膜损伤；（3）静脉血流迟缓。
2.3.2 血栓形成的预防
血栓形成的预防措施主要包括：（1）首先，在操作前应做好患者的心理工作，解除患者的心理负担，使患者放松心情，防止由于患者过度紧张而使血管痉挛，造成穿刺后送管困难，为防止这一状况的发生，必要时可给予局麻下操作，减轻穿刺时给患者带来的痛苦和恐惧，增加置管的成功率。（2）护士应具有高度的责任心，严格执行无菌操作并遵守操作规程，操作时应使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。（3）在穿刺及送导管时，要使患者上肢尽量外展和身体呈90°，导管头到达患者肩部时，嘱患者将头转向穿刺侧90°，并将下颌贴近肩部，以避免误入颈静脉。而其要求护士操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤，防止血栓形成[5]。（4）PICC置管后应指导患者：①注意冬季保暖，插管侧肢体不要过度活动致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，但可以加强插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，可减少血栓形成的几率。②加强对插管患者的巡视，提醒患者避免压迫插管侧肢体。③ 嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理[6]。
2.3.3 血栓形成后的护理
如果疑似血栓形成，应立即进行血管造影或多普勒超声检查，确诊后，与血管外科联系，可先不急于拔管，在血管外科，可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管，溶栓期间要做好患者的护理工作。（1）心理护理：护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。（2）患肢的护理：急性期患者绝对卧床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。（3）注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。（4）预防肺栓塞的形成。
2.4静脉炎
2.4.1 原因 ①在小静脉内放置过大的导管，持续刺激静脉内皮；②在导管穿刺过程中静脉壁受到刺激；③通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物。
2.4.2 预防 置管前选择好血管和导管。首选肘正中静脉，其次是贵要静脉(静脉瓣少，血管粗)。穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁。输入刺激性药物如某些化疗药时，可用硫酸镁湿敷。若封管前输的是刺激性药物，宜用生理盐水冲净药物后再脉冲式冲管和正压封管。
2.4.3 处理方法 一旦发生静脉炎，应及时处理。如抬高患肢，放松肢体，上臂予湿热敷。加强置管后的护理，置管后24h应换药1次，此后每周2次，导管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成细菌性静脉炎。
2.5 局部过敏
轻度过敏的患者可保持局部的干燥，使用通透性更高的贴膜或缩短更换贴膜的时间间隔，口服抗过敏药物。皮疹及皮肤瘙痒处予以炉甘石洗剂外涂，症状严重者，静脉注射10%葡萄糖酸钙10 ml+50%葡萄糖20 ml，穿刺处改用无菌方纱四层覆盖，纸胶布固定，每天换药1次，观察病情变化。
2.6 感染
2.6.1 原因 ①导管穿刺及护理过程中清洁或无菌条件不足；②静脉输液管路或液体被污染，导管周围皮肤被感染。
2.6.2 预防 置管前局部彻底消毒，治疗操作时严格执行无菌原则，定时消毒伤口并更换无菌敷料。液体输入前严格检查、核对质量及有效期。
2.6.3 处理方法 局部感染应每日换药，给予外用抗生素外敷，直到痊愈。若出现发热、寒战等全身感染症状，选用适当的抗生素，必要时拔除导管，并做细菌培养。
2.7 穿刺局部疼痛
2.7.1 原因 主要原因是患者血管条件较差，经局部反复穿刺后置管成功，对血管和局部组织损伤后引起。
2.7.2 预防 进行心理疏导，解除紧张情绪，取得良好的配合；行局部热敷、术肢活动和按摩以使血管尽可能充盈；尽可能选择粗、直、弹性好的血管，尽可能保证一次穿刺成功；如经多次穿刺，置管后行理疗；必要时可外涂扶他林乳剂；如疼痛影响睡眠，可酌情应用安眠药。
2.8 导管异位
2.8.1 原因 ①主要是由于病人肢体频繁活动，导管固定不牢；②更换贴膜时不及时或手法不正确。导管异位是PICC常见的问题，发生率在6.7%【7】。
2.8.2 预防 告知病人穿刺肢体勿频繁活动。妥善固定导管。定期检查并记录外留导管的位置和长度，发现异常立即处理。及时更换贴膜。更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。
2.8.3 导管漂移或脱出护理 （1）用3M透明敷贴覆盖导管体外部分并用纸胶布妥善固定，每周更换贴膜，防止卷曲、松动。更换贴膜时要自下而上去除，每次观察导管的刻度并记录，导管有部分脱出，可采取局部固定，不可将脱出导管再送入血管中。（2）对护士及家属进行培训，正确合理对导管进行维护，教会患者及家属改良术肢衣袖，避免穿脱上衣时将导管拔出，尤其在睡眠时保护好导管，防止意外情况发生，儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC外露部分，以免将导管拉出体外。
2.9 导管破裂或断裂护理
查找损坏点，确定导管种类和规格。更换连接器，修复导管。如果导管发生断裂，应嘱病人绝对卧床，重新固定导管。断裂部分游离入体内应尽快定位并取出导管。
2.10 导管渗漏
2.10.1原因 导致导管渗漏主要是锐器划伤，留置贴膜不规范，导管长时间弯折所致。
2.10.2护理及预防：PICC使用过程应注意远离锐器，防止划伤、弯折，应熟练掌握更换贴膜要领、维护。如发生渗漏可在无菌操作下在渗漏的上端垂直剪断导管。接上减压套筒和路厄式接头，用可来福连接输液接头，用20 ml生理盐水脉冲式冲管，再以碟翼交叉的方式固定导管与贴膜。
3 日常维护
3.1 专业护士护理
3.1.1 输液护理 用PICC管输液前后都应以20 ml以上注射器抽取足量生理盐水，脉冲式冲入，并做到正压封管。使用10ml及以上的注射器给药。输入高黏滞性药物先冲洗干净导管后再接其他输液，可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵推。经常观察用PICC导管输液的速度，发现流速明显降低时应立即查明原因并妥善处理。
3.1.2 出院后的护理 治疗期间每7天对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护。
3.2 患者自身护理 保持局部清洁干燥，贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液应及时请护士更换。置管一侧手臂不可提过重物品。注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，发现异常应及时就诊。儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC导管体外部分，以免损伤导管或导管拉出体外。
4 结果
40 例患者留置PICC导管期间，均无感染及其他并发症发生，在日常活动中无严重不适感。
5 讨论
PICC导管为癌症患者及需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径。国外资料报道PICC导管可留置2年，减少了患者因反复穿刺带来的痛苦和用药过程中患者的恐惧，显著提高了患者的生活质量。但成功地穿刺留置导管后，离不开细致的导管护理，PICC导管毕竟是一种异物，长期留在体内，在留置期间难免会出现各种问题，因此要求护士在护理过程中，一定要有高度的责任心，严格无菌技术，做好相应的护理，保证治疗过程的顺利进行。
【参考文献】
［1］ 沈建英，呼宾．经外周插管中心静脉导管临床应用探讨［J］．中华护理杂志,2001,36(10)：785-786．
［2］Loughran SC,Borzatta M. Perpherally inserted central cathe-ters: a report of 2506 catheter days［J］. JPEN,1995,19(2):133-136
［3］ 朱璐，王红，金桂荣，等.改良外周中心静脉导管在肿瘤患者中的应用与护理.实用医学杂志，2006，8.
［4］ 许璧瑜，成守珍，揭素铭．PICC并发症原因分析及对策［J］．现代护理,2003,9(5)：361-362．
［5］ Rounteer D.将导管由末梢插入中心静脉的方法.国外医学•护理学分册,1992,11（2）:74.网址：http://www.cnkikbs.com
［6］ 刁永书,李虹,许辉琼,等.肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因分析和护理.中国实用护理杂志,2005,21（6B）:3-5.
［7］于健春，王秀荣，蒋朱明.X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究［J］.中华放射学杂志，1999，33（6）：378-380 |
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